青岛新规：5月起第三方侵权致伤医保可先行支付_青岛要闻_青岛

日前，市人社局下发《关于基本医疗保险基金先行支付有关问题的通知》（以下简称《通知》）明确，从今年5月1日起，参加本市社会医疗保险且按规定正常享受统筹待遇的参保人（以下简称参保人），由第三人侵权造成伤病的，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可向社保经办机构申请基本医疗保险基金先行支付应当由第三人承担的医疗费用。

根据《通知》，参保人由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可以向社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付应当由第三人承担的医疗费用。

基本医疗保险基金先行支付申请应当由参保人或其近亲属书面提出，并提供基本医疗保险基金先行支付申请表，参保人身份证、社会保障卡原件及复印件，病历文书、医疗费用票据等材料，以及人民法院或者有关部门出具的可以证明第三人无法支付或不予支付医疗费用的相关法律文书。

《通知》强调，刑事、治安和交通肇事逃逸未破获案件无法确定第三人的，应自案件发生6个月后申请，并同时提交公安机关出具的《案件受理回执单》、案件责任认定及侦破情况的证明材料或《道路交通事故责任认定书》、第三人肇事逃逸和案件侦破情况等证明材料。个人已经获得部分赔偿和救助的，需同时提供获得赔偿或救助情况的证明材料和结算单据。机动车道路交通事故受害人，应当先由第三者责任强制保险、第三者责任商业保险赔偿和青岛市道路交通事故社会救助基金垫付后，再申请基本医疗保险基金先行支付。参保人已经获得赔偿或救助部分的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

根据规定，基本医疗保险基金先行支付，按照参保区划实行分级管理。市南、市北、李沧区参保人或其近亲属向市社会保险事业局提出申请；崂山、黄岛、城阳区以及即墨、胶州、莱西、平度市参保人或其近亲属向参保所在区（市）社会保险经办机构提出申请。申请人提出书面申请，由社保经办机构对申请材料、医疗费用等进行审核，并确定先行支付金额。参保人或其近亲属到社会保险经办机构窗口领取材料和报销费用。

《通知》还明确，基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。参保人已经从第三人处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人追偿。参保人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。参保人隐瞒已经从第三人处获得医疗费用，向社会保险经办机构申请并获得基本医疗保险基金先行支付的，按照社会保险法第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定处理；触犯刑法的，依法追究刑事责任。